Теледерматология, сохранение, обработка и передача на расстояние цифровых изображений - темы, которые сейчас занимают многих дерматологов как в клиниках, так и в частной практике. Мы попытаемся в этой статье раскрыть важнейшие, по нашему мнению, возможности теледерматологии. Применение теледерматологии, наряду с улучшением качества лечения и диагностики, делает работу врача экономически эффективнее, что особенно важно для частнопрактикующих врачей.

Сохранение цифровых изображений и исследование пигментных образований кожи

Эпилюминесцентная дерматоскопия была "вновь открыта" в начале 70-х годов для предоперационной диагностики пигментных образований кожи [1, 2]. Вначале этот способ представлялся довольно сложным из-за применения стационарных, довольно громоздких, стереомикроскопов.

С появлением портативных, ручных дерматоскопов [3], а также бинокулярного дерматоскопа со значительно сильным увеличением [4] эпилюминесцентная дерматоскопия заняла прочное место среди традиционных способов обследований.

С помощью дерматоскопа, так же как и при применении освещенной лупы, можно быстро обследовать поверхность кожи. При обследовании дерматоскопом на участок кожи помещают специальную шайбу из прозрачного материала, на которую наносят иммерсионную жидкость, что позволяет исследовать более глубокие слои кожи. Исследования показали, что уже при 10-кратном увеличении все существенные структурные и цветовые компоненты идентифицируемы [5-7, 9].

Первоначально при обследованиях как стереомикроскопом, так и дерматоскопами разных видов делались (при необходимости) фотографии или диапозитивы [8]. Это всегда сопровождалось значительными затратами по причине отсутствия моментального контроля за качеством изображения, так как результат съемки был виден только после проявления пленки. Все это существенно ограничивало возможности документации результатов обследований. В дальнейшем были найдены технические решения, позволяющие монтировать дерматоскопы на видеокамеру, подключенную к компьютеру. Такой способ дает возможность выводить изображения либо на монитор компьютера, либо на сепаратный монитор и затем их сохранять (рис.1, рис.2).

Рис.1. Автоматическое распределение и сохранение изображений согласно заранее отмеченным локализациям на сегодняшний день являются самыми новыми и актуальными атрибутами Software.

Рис.2. Изображение невуса при эпилюминесцентной дерматоскопии без иммерсии. Изображение сохранено и распределено соответственно заранее заданной локализации (см. рис.1). При текущем контроле мы имеем возможность наблюдать конкретные изменения, происходящие в конкретном невусе. При удалении его патогистолог может в любое время "забрать" это изображение.

Этот метод определенно превосходит традиционную фотографию в отношении скорости, стоимости (в связи с быстрым удешевлением качественной компьютерной техники в последние годы) и возможности контроля за качеством хранения изображений. Однако применение этого метода ограничено тем, что оптическое разрешение компьютерного изображения при использовании "обычных" на сегодняшний день видеокамер и компьютерных видеокарт ниже, чем при классических диапозитивах.

Кроме того, компьютерные изображения невозможно без ощутимой потери качества увеличить до степени, необходимой при клинических презентациях или лекциях. Хотя при рассмотрении сохраненной в компьютере дерматоскопической находки на мониторе или при распечатке ее на цветном или видеопринтере размером с фотографию (как это делается в повседневной практике при диагностике и документации), качество изображения практически не отличается от обычной фотографии.

Как при клинической фотографии, так и при видеофотографии важно, чтобы передаваемые цвета были натуральны. Современные видеокамеры способны сравнивать белый цвет как образец и постоянно контролируют спектр цвета в каждый момент съемки. Тем не менее в области цветового восприятия эпилюминесцентная дерматоскопия является абсолютно субъективным методом, так как какие-либо стандарты при сравнительном анализе цвета невозможны. Например, при оценке цветовых нюансов меланоцитарных образований исследователь должен полагаться только на личное восприятие. При анализе изображения необходимо помнить, что не только камера и освещение, но и компоненты компьютера, обрабатывающие и передающие изображение (монитор, график или видеокарта и др.), могут влиять на цвет. Диагноз ставит, как всегда, врач, а не система. Экспертные системы или автоматические скрининг-системы в настоящее время только разрабатываются.

Относительно дорогие цифровые камеры с очень высокой разрешающей способностью, с помощью которых можно достичь качество изображения, почти не отличающееся от классической фотографии, с недавнего времени также находятся в продаже и могут применяться для "взыскательной" клинической документации. Подводя черту, можно сказать, что возможность сохранения цифровых изображений при исследовании пигментных образований кожи дает явные преимущества, а именно: некачественные или неконтрастные фотографии, как и ошибки при проявлении снимка, относятся теперь к прошлому. При этом изображения находятся постоянно "под рукой". Обнаруженные при обследовании данные можно без особой затраты времени и с сохранением высокого качества изображения легко архивировать и пересылать. Впоследствии необходимые изображения, например для сравнительного контроля, можно быстро и без каких-либо организаторских проблем получить в свое распоряжение.

Так как некоторые видеокамеры можно применять не только для эпилюминесцентной дерматоскопии, но и для съемки обзорных изображений, появляется прекрасная возможность снимать клинические случаи для дальнейшего контроля, сравнения или пересылки этих изображений.

С точки зрения пользователя для выбора системы важны следующие пункты:

- программа должна автоматически распределять изображения согласно заранее отмеченным локализациям. Это необходимо для составления сравнительной документации многочисленных пигментных образований кожи одного и того же пациента и проведения контроля за ними;
- компьютерная программа (Software) не должна быть зависима от конфигурации и типа компьютера (Hardware). Это дает возможность использовать одну и ту же программу для компьютеров различной конфигурации, оснащенных различными видеокамерами. Эти решающие факторы необходимо учитывать при выборе компьютерной программы;
- при выборе видеокамеры нужно предварительно решить, необходимо ли наряду с дерматоскопическими изображениями производить также клинические видеофотографии;
- телекоммуникация должна быть интегрированной составляющей частью программы.

Дигитальная (цифровая) фотография при клинических исследованиях

Многие дерматологи полагают, что фотографическая документация клинических случаев имеет, в общем-то, смысл только при подготовке публикаций или научной работы и, как правило, в крупных клиниках. Тот, кто решил стать пользователем системы по цифровой обработке и сохранению цифровых изображений для контроля за пигментными образованиями кожи, однажды должен задаться вопросом: не существует ли потребность для самого себя быстро и качественно документировать определенные клинические находки, особенно если уже имеющаяся техника для эпилюминесцентной дерматоскопии предоставляет возможность делать это без дополнительных затрат. Подобные рассуждения не оставляют варианта отрицательного ответа. В конце концов пользователь сам определяет области для фотодокументации.

Рис.3. Постоперативная документация после удаления сирингом CO2-лазером. Здесь и на рис.4: снято при обычном освещении цифровой видеокамерой.

Рис.4. Интраоперативная документация корректур шрамов CO2-лазером.

Как явствует из 3 и рис 4, программа для контроля за пигментными образованиями кожи годится также для постоперативной документации глазного хирурга или дерматолога во время Skin Resurfacing.

Дигитальная (цифровая) фотография означает цифровое изображение, полученное с помощью видеокамеры и компьютера, которые служат для производства и хранения клинических фотографий, как это описано выше. При этом особенно эффективным является применение камер, работающих как фотоаппарат и способных независимо от компьютера сохранять цифровые изображения, которые в дальнейшем могут быть перенесены в компьютер.

Существуют следующие области применения дигитальной (цифровой) фотографии в клинике и частной практике:

- исходная документация до начала терапии;
- текущий клинический контроль и контроль за пигментными образованиями кожи;
- до- и послеоперационная документация при дерматологических операциях (эстетические, лазерные и пр.);
- профессиональные дерматозы - контроль и документация для экспертной оценки;
- предстационарные диагностика и консультации-дигитальная (цифровая) фотография позволяет путем обмена информацией по сети рассмотреть совместно неясный случай с коллегами, находящимися в клинике;
- консультации с дерматологами врачей других специальностей с помощью передачи цифровых изображений на большие расстояния.

Теледерматология

Для термина "теледерматология" в настоящий момент еще не существует однозначного определения. Обычно под этим термином понимают возможность свободно обмениваться результатами гистологических, клинических и дерматоскопических обследований (в виде текста, графика или фотографии) путем передачи их на любые расстояния с помощью современной компьютерной техники и способов связи.

Телемедицина и теледерматология, как и все технические новшества в медицине, не принимаются всеми бесспорно. Одно из существующих сомнений в эффективности применения теледерматологии основывается на опасении, что при широком внедрении теледерматологии дерматология перестанет существовать как отдельная самостоятельная дисциплина вследствие ее доступности широким кругам "недерматологов", что влечет за собой также резкое сокращение необходимости в узко специализированных врачах-дерматологах. В самых последних публикациях преобладает все же мнение, что телемедицина в ближайшие годы найдет широкое применение, и дерматология как отдельная специальность должна своевременно к этому подготовиться. Особенно те авторы, которые с самого начала следили за развитием теледерматологии, видят отличный шанс для объединения дерматологов в специализированную, высококвалифицированную, профессиональную группу. По мнению многих авторов, несомненная польза теледерматологии заключается прежде всего в возможности участия широкого круга коллег в анализе неясного случая, при этом все участвующие в лечении пациента могут консультироваться друг с другом и получать всю необходимую информацию практически одновременно [10- 12]. Из сказанного выше вполне очевидны преимущества теледерматологии для дерматологов и возможные области ее применения в клиниках и частной практике. Практически все названные возможности применения дигитальной фотографии и систем по сохранению цифровых изображений при обследовании пигментных образований кожи могут использоваться и для других дерматологических целей (рис. 5) [13].

Рис.5. Возможности применения теледерматологии (а) и телемедицины (б). а - изображения и любые данные пациента находятся сразу после проведенных обследований в компьютере врача и могут сразу же или автоматически позже посланы коллегам или в клиники. б - патологоанатом получает изображение in vivo невуса, который был удален частнопрактикующим врачом.

Далее...